医保支付迈入“DRG时代”专家详解DRG付费发展前景

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经济日报-中国经济网北京6月6日电(记者徐航)6月5日，国家医保局联合下发《关于印发全国疾病诊断分组支付试点城市名单的通知》，确定北京、上海等30个城市为drg支付试点城市。这意味着中国的医疗保险支付将很快进入drg支付时代。

Drg(诊断相关组)被称为疾病诊断分组。最早的版本是由美国耶鲁大学设计和开发的。顾名思义，drg是一种以疾病诊断为主要分类轴，对住院病人进行分类和分组的方法。根据患者的疾病类型、严重程度、治疗方法、个体特征、并发症、并发症、住院转归等因素，将患者分为不同的“疾病诊断相关组”，分组包装确定价格、收费和医疗保险支付标准。

经济日报-中国经济网记者就相关问题采访了北京大学公共卫生学院副院长兼卫生政策与管理系副主任简，对drg支付进行了详细解读。

医疗控制费迫在眉睫

自2009年实施新一轮医疗改革以来，中国仅用了10年时间就建立了全民医疗保险制度，为缓解“看病贵、因病致贫、因病返贫”发挥了重要作用。然而，随着老龄化的加深和慢性病患者数量的增加，我国的卫生总费用不断增加。数据显示，2009年卫生总支出为17541.92亿元，2017年达到51598.8亿元。在不到10年的时间里，卫生总支出翻了一番，给医疗保险基金带来了相当大的压力。

针对医疗费用快速增长的原因，简指出，我国医院长期以来实行的是逐项收费的方式，医院为病人提供的医疗服务越多，得到的补偿就越多。“按项目收费是过度用药、过度使用耗材和过度服务的重要诱因。改变这种支付方式是中国医疗控制工作的重点。”

在这种背景下，drg支付概念被引入中国。2011年，北京率先“早采”drg支付模式，选择组内差异小、病例相对集中的108个drg组，在6家医院进行试点。2017年，国务院发布《关于印发“十三五”期间深化医药卫生体制改革方案的通知》，鼓励实施drg支付方式；同年，出台了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确了drg支付的重点，并进一步说明了其操作步骤。

Drg支付仍需改进

据了解，drg支付可以分为三个系统:标准，结算和监督。由于其包支付和数据编码的特点，drg支付在实施过程中面临着不可忽视的挑战。

Drg支付是一种基于数据包的支付方式，首先面临技术测试。“如果患者在出院时完成费用结算，医院需要在短时间内收集和整理患者的信息，这无疑是对医院现有信息系统的巨大挑战。”简韦偃告诉《经济日报》中国经济网记者，中国许多医院正面临严重的“信息孤岛”问题。如果试行drg支付，医院内部管理流程将面临变革，信息系统需要全面升级和改造，各部门的工作模式也将随之改变。

完善的信息标准是drg支付的基石。对此，建建议试点城市采用统一的疾病诊断和外科手术编码标准，建立完善的医疗保险业务管理“最小数据集”，从基础信息质量层面保证drg支付的实施。

除了技术原因，上编码是drg未来可能面临的另一个难题。所谓高编码是指医疗服务提供者在实施drg支付后，为了获得更高的补偿，故意修改患者的诊断和操作信息的行为。

事实上，在较早实施drg支付的欧美国家，25%的非营利性医院和32%的营利性医院存在高编码潜在风险。简解释说，根据drg支付的特点，案件越复杂、越严重，医院获得的医疗保险赔偿就越多。“如果病人没有并发症，医院可能会倾向于让病人在数据上显示并发症，以便获得更多的好处。由于drg支付主要依靠信息编码来完成疾病分组，医院可以“修改”人工数据，但系统无法识别这种行为。”

如何尽可能避免高编码？简认为，我国医疗机构尚未完全实现电子病历的全覆盖，未来将更多地依靠人工检查病历。“根据以往的经验，医疗保险部可以组织一个由临床专家和编码专家组成的小组，定期审查指定医院中drg付费病例的大量病历，并确定高编码，以确保数据的准确性。”

未来是有希望的，前景是乐观的

Drg支付作为一种先进的医疗支付方式，自1983年实施以来，已经在德国、日本、澳大利亚等40多个国家和地区投入使用，并取得了积极的效果。虽然我国的drg支付起步较晚，目前仅在30多个城市开展，但业界普遍认为drg支付试点意义重大。

drg支付的主要目的是合理引导医院使用医疗资源。韦偃认为，“实施drg后，如果医院能够将治疗费用控制在价格线以下，就可以获得盈余；如果治疗费用超过价格线，医院将不得不承担超出的费用。因此，医院将考虑成本控制，并实施更有效的管理机制。”

“drg付费定价基于疾病类型。这也将引导医院进入以疾病为基础的管理，并进行更详细的管理，成本控制，甚至学科发展规划。简表示，对于医院来说，drg支付也将使他们转向精细化和理性化管理。

此次发布的《关于印发全国疾病诊断相关群体付费试点城市名单的通知》明确指出，各试点城市和省份应于2021年开始实际付费。简韦偃告诉经济日报-中国经济网记者，目前，国家医疗保险局首先制定基本信息标准，并允许每个试点城市根据自己的情况设计具体的支付政策。在以信息标准为约束手段、鼓励试点地区制度创新的安排下，drg支付系统在中国的发展前景依然乐观。

延伸阅读:国内外数字参考咨询支付的发展

20世纪60年代末，耶鲁大学的罗伯特·b·费特和他的团队开始研究drg支付。

1983年，美国通过法律确立了drg预定支付制度作为养老医疗保险制度的补偿制度。

此后，其他国家开始引入并建立适合本国国情的drg支付模式。例如，从1988年到1993年，澳大利亚在美国完善了drg支付的概念，并于2007年在全国范围内实施了drg支付。

亚洲国家和地区也对drg进行了深入研究。2001年，日本发展了一个有自己特色的疾病诊断小组，2002年，韩国引入了一个将预付制和补偿制相结合的drg支付系统。

20世纪80年代末，北京协和医院的研究团队率先探讨了国外drg支付的经验，并研究了在我国实施drg支付的可行性。

2004年，北京进行了drg打包器的模拟和验证。

2008年，bj-drg打包器被开发出来。

2011年，北京市人力资源和社会保障局启动了drg支付试点工作，北京成为中国第一个实施drg支付试点工作的城市。

2015年，原国家卫生计生委指定北京市公共卫生信息中心在全国范围内开展drg的研究和推广，并等效建立了cn-drg分组方案(2014版)。

自2016年以来，cn-drg已迅速被广东、陕西、辽宁等30多个省市的卫生计生委和医疗保险管理机构采用，并开展了drg支付试点工作。

来源：环球邮报中文网